筆尖的手術刀：、、、、、、、、、、、、
第859章華夏的未來
華夏京都附屬第一醫院。
大會堂。
看著眼前在不斷播放的冠脈造影圖像，眾人全都陷入了沉思。
哪怕如同秦四峰這種見多識廣的，一時間都沒有任何頭緒。
他見過心梗、心肌病、心肌炎的冠脈造影圖像，可是還從來都沒有見過這種“粗中有細”的血管。
正常的心梗血管，是有局部的狹窄。
但是這個患者的血管，除了局部的狹窄，還有擴張！
“大家有什么意見都可以回答，不要怕錯，有想法就可以說。”
主席臺上，Kebed笑著對眾人說道。
“這個病例，當初還是我和一位華夏醫生共同討論出的結果，今天他也在現場。”
姚潔聽到了這話，心中一動。
這個美國醫生說的應該是陸晨師兄吧？
沒想到陸晨師兄這么厲害了，連這種病例都能解決！
“姚潔，我沒記錯的華，臺上那個男人應該是陸晨吧？”
突然，姚潔身為一個男生出聲道。
“你怎么知道？”姚潔皺了皺眉頭。
雖然陸晨在京都待過，但是這也是很多年前的事情了。
“我肯定記得啊。”吳浪撇了撇嘴角，“當年他來科室找你，我可是記得清清楚楚。”
當年，吳浪追求姚潔，但是陸晨突然出現，才讓他沒了這種念想。
不過，隨著陸晨的離去，而他和姚潔都留在了京都。
他內心又開始躁動起來。
“我看啊，你要不問問陸晨，他應該知道這個病例的診斷。”吳浪突然小聲道，“他作為你的師兄，我舉得他應該會告訴你答案。如果能在這些大領導面前表現一番，那肯定是相當地出彩。”
吳浪的聲音，又低了幾個分貝，“說不定啊，你就能拿到一個梅奧的名額。”
“哼，我才不會做這種事情！”姚潔一口便回絕了吳浪，“這相當于欺騙，不管陸晨師兄愿不愿意，我肯定是不會問他的！”
“哎，這個病例其實就是我們沒見過。”吳浪不屑地笑了笑，“罕見病嘛，如果我見過一次，下一次絕對也能診斷出來。梅奧就是這種罕見病見得多，其實啊，說到底也沒什么。”
聽到吳浪的話，姚潔內心覺得他更為厭惡了，便不再回復。
吳浪自覺慫恿失敗，聳了聳肩，也不再說話。
不過，姚潔雖然沒有詢問陸晨答案，但是她在心中想了想。
如果她著詢問陸晨師兄這個問題，他會給自己答案嗎？
現場中，終于有一個華夏的主治醫生，硬著頭皮站起身回道。
“這種病例，像不像兒童的川崎病那樣？”
Kebed卻是笑著搖搖頭：“你還有想法，但是川崎病的主要表現是血管狹窄，但是這個患者在血管狹窄中還有血管擴張。”
“噢，是我想錯了。”華夏的主治醫生撓了撓頭，便坐了下來。
“再也沒有其他人回答嗎？”
Kebed環顧四周，見無人舉手，便笑了笑，“行，那我也不再耽誤時間，開始公布答案。”
隨后，主席臺上的投影儀上，立刻就出現了一段英文文字。
翻譯成華夏文，就是“冠脈擴張癥”！
“沒錯，這個病其實很罕見，叫做冠脈擴張癥。”Kebed繼續道，“我查閱了梅奧自己的數據庫，最終才發現了這個疾病名稱。它在華夏人的發病率不高，主要還是在歐美等地，每個研究的發病率都不一樣，大概在0.02左右。”
聽到Kebed的話，底下的華夏醫生都開始在網上查閱相關資料。
隨著Kebed的講解，以及大家自己了解的情況。
這個特殊病例的真相，才開始慢慢浮現在眾人的眼前。
冠脈擴張癥，英文名叫CAE。
Kebed繼續介紹道：
“簡而言之，其實就是心外膜下的冠狀動脈異常擴張。其擴張處的管腔直徑超過臨近正常節段的1.5倍，管徑若超過鄰近正常節段管徑2倍以上的局限性擴張稱為冠狀動脈瘤（CAA）。”
“若管徑超過正常節段管徑4倍以上為巨型CAA。”
“CAE/CAA最常累及右冠狀動脈（RCA），病變多為彌漫性。其次是冠狀動脈左前降支（LAD）、冠狀動脈左回旋支（LCX），累及左冠時常為節段性，最不常累及冠狀動脈的左主干（LM）。”
“今天我給大家介紹的這個病例，更準確地來說，應該是冠脈擴張癥CAE
I級。”
話音剛落，眾人便開始議論紛紛。
果真是個相當罕見的病例！
經過Kebed這么一說，這病，現在倒是簡單了。
從癥狀、心電圖、超聲影像來看，就是個心絞痛。
但是其實內在的病理變化，卻是極為復雜。
“關于這個病例，大家還有什么疑惑的，都可以提問！”Kebed笑了笑。
話音剛落，吳浪突然舉起了手。
一旁的姚潔有些驚訝。
吳浪的水平，她可是知道的。
在國內發了幾篇SCI論文，有些小聰明，但是碰到這種大型的學術會議，他還能有什么好的意見？
“好，這位男士，你請回答。”
現場立刻就有工作人員將話筒遞給了吳浪。
隨后，楊峰、秦四峰等院領導立刻把目光投向了這個年輕的博士生。
被眾多大咖盯著，吳浪也有些發怵。
但是一想到發言就能讓領導認識，他就按捺住自己內心的恐慌。
“Kebed教授，其實我想問的是，關于您說的這個冠脈擴張癥分級問題。”吳浪緩緩道，“這個患者很嚴重了，但是分級還只是I級，那II級不得長成糖葫蘆那種串珠樣？”
Kebed可能不太理解糖葫蘆是什么東西，一旁立刻就有人解釋了一番，他就明白了。
隨后，Kebed笑了一下：“其實呢，CAE分級是按照嚴重程度遞減地排列的，I級為雙支或三支血管彌漫性擴張，II級為單支血管彌漫性擴張和另一支血管局部性擴張，Ⅲ級為單支血管彌漫性擴張，Ⅳ級為局部節段性擴張。”
“這……謝謝教授的解釋。”
聽到Kebed的話，吳浪有些尷尬地摸了摸后腦勺。
他怎么也沒想到，這個分級把最重的放在前面，最輕的放在后面。
跟高血壓分級、心功能分級、傳導阻滯分級、Lown室早分級都是反著的！
這一下，不僅沒露臉表現一下，還鬧出了個烏龍笑話。
吳浪連忙坐了下來。
一旁的姚潔抿了抿嘴，輕輕一笑。
這個吳浪平時就喜歡表現，今天這種場合，還在賣弄自己的小聰明。
臺上，Kebed卻是很大度從容地笑道：“你們華夏有句話，不知者無罪。剛才這位年輕學生表現得很不錯了。不然我也沒機會和大家說出這個分級。”
吳浪聽到這話，“唰”的一下，臉又紅了。
這話，怎么聽著還是在“諷刺”他的？
“對于這個病，大家有沒有其他疑問呢？”Kebed繼續道，“如果沒有的話……”
這時候，姚潔突然舉起了手。
“好，這位女士你來回答。”Kebed指了指前排落座的姚潔。
姚潔緩緩站起身，她偷偷看了陸晨一眼，才慢慢把自己的視線挪向Kebed。
此時，陸晨也發現了前排的姚潔。
他同樣十分驚訝，沒想到會在這種場合，和姚潔師妹再次相遇。
姚潔看向Kebed，緩緩說出了自己的疑惑。
“Kebed，通過您剛才的描述，我知道了這種冠脈疾病的表現，但是深究到底，這種擴張和狹窄的病理變化是什么呢？”
這個問題，涉及了病理生理的層面，倒是有幾分價值。
Kebed立刻道：“不同疾病引發CAE的機制不同，潛在發病機制包括細胞外基質降解、系統和局部炎癥過程的激活、一氧化氮（NO）代謝過程發生變化，腎素－血管緊張素－醛固酮系統（RAAS）激活、遺傳因素和介入操作相關性。”
“你可能也見過兒童出現心肌梗死的報道，很多是‘川崎病’所致，這也是兒童出現冠脈擴張的最常見原因。而在成人中，冠脈擴張大多是動脈粥樣硬化的結果。”
“粥樣硬化？”姚潔感覺更意外了，“動脈粥樣硬化不都是導致血管狹窄嗎，怎么還導致冠脈擴張了呢？”
這一問，也問出了在場所有人的心聲。
擴張和狹窄，是相對立的表現。
為什么會同時出現一個人的冠脈血管呢？
Kebed卻是不慌不忙地解釋道：“動脈粥樣硬化累及內膜、中膜、外膜，促使細胞外基質蛋白水解，同時增強局部炎癥反應，破壞血管彈性，減低血管壁對血流壓力的耐受性，導致血管重構……”
“在動脈硬化、局部炎癥、血管重構等多方作用下，導致了擴張、狹窄、血栓共存的復雜狀況。”
CAE分為先天性和獲得性，先天性較少見。
獲得性CAE中，動脈粥樣硬化是最常見病因，占成人CAE的50。
兒童CAE的最常見原因是川崎病，此外還有感染性疾病（敗血癥、真菌性栓子、梅毒、萊姆病）、結締組織疾病（馬方綜合征、埃勒斯當洛綜合征、硬皮病）、藥物相關、創傷和醫源性等原因。
男性、高脂血癥、高血壓、吸煙為明確的危險因素。
“如果詳細地說其中的變化，那可不是一時半會能說清楚的。”Kebed朝姚潔笑了笑，“如果你有興趣，我們之后會將這份病歷上傳，供大家學習。”
“謝謝Kebed教授。”姚潔連忙道謝，“另外，我還有一個問題。”
Kebed都準備撤了，沒想到姚潔又出聲了，隨后笑著點了點頭，“你問吧。”
“既然同為動脈粥樣硬化所致，那血管擴張的癥狀會不會也跟血管狹窄相似？”
Kebed贊賞地看了眼姚潔，“你說得沒錯。多數CAE并不導致明顯癥狀，常在冠脈造影中偶然發現，但如果出現癥狀，最常見的癥狀還是心絞痛，也可發生心肌梗死和猝死，血栓形成、栓塞和局部血管破裂是導致心肌梗死和猝死的主要原因。”
姚潔點了點頭，繼續問道：“教授，那這樣的病變還能放支架嗎？”
通常里說，動脈粥樣硬化引起的狹窄，需要放支架。
但是，這個病人同時還有擴張的情況存在。
Kebed搖了搖頭：“擴張的動脈易形成血栓，面對這種病變選擇常規的支架植入顯然風險較高，我們通過研究認為可以對擴張處進行線圈栓塞，就像處理腦動脈瘤一樣，但風險依然很高。目前沒有足夠研究指導介入治療，首先選擇的還是冠狀動脈搭橋（CABG）。”
說到這里，Kebed看了眼姚潔，示意她有問題繼續問。
姚潔連忙道謝：“謝謝Kebed教授，我暫時沒有問題了。”
“好，也謝謝你的提問。”Kebed教授朝姚潔笑了笑，還豎起了大拇指，“你的臨床思維很活躍，在第一時間能想到這些問題，而且很多都是關鍵性的問題，很不簡單了。”
聽到Kebed的夸贊，姚潔靦腆地笑了笑。
一旁，秦四峰的臉上掛滿了笑容。
這可是他的學生！
今天在領導面前，還真是給他長了臉面！
大家原以為這個病例就此結束，沒想到的是，Kebed卻還有內容和大家一起分享。
“就如同剛才這位女士問的那樣，這個疾病最好的處理方向，就是冠脈搭橋。”Kebed有些無奈道，“可是當事人拒絕搭橋，那大家覺得有沒有更好的治療方法呢？”
這一次，舉手回答問題的人，多了起來。
經過姚潔的一番問答，眾人也沒有那么拘謹。
一位年資高的副主任醫師出聲道：“我覺得吃雙抗吧，阿司匹林、氯吡格雷兩種抗血小板藥物，然后輔以調脂的藥物。”
Kebed搖了搖頭：“想法很好，但是有些片面，還有其他的意見嗎？”
姚潔一直在低頭思索這個問題，她立刻就舉起手來。
“好，這位女士請你繼續回答。”Kebed看見姚潔又舉手，立刻點了她的名。
姚潔站起身，想了一想：“非常之時當采取非常手段，像您剛才說的，擴張的血管容易長血栓，那么我想僅僅是抗血小板肯定是不夠的！”
“莪就覺得可以采取‘三抗’來維持治療！”
所謂‘三抗’，就是使用阿司匹林、氯吡格雷兩種抗血小板藥物加華法林（利伐沙班）抗凝。
“如何使用三抗呢？”Kebed笑著詢問道。
姚潔繼續道：“我沒見過這類的患者，不過可以類比冠心病合并房顫的患者。這一類的患者，在不穩定期，也需要使用三抗。”
“也就是，在1個月后停用氯吡格雷，繼續使用阿司匹林和華法林，多次復查使國際標準化比值（INR）控制在2.03.0之間。”
“另外，在應用‘三抗’的同時，加強他汀類藥物用量，如果患者癥狀能夠控制平穩，不進行冠脈搭橋也是可以的。”
話音剛落，Kebed又給姚潔豎起了大拇指。
“真不錯，居然知道類比患者的治療方法！你說得沒錯，在大體上和我們選擇的治療方法差不多。”
屏幕上的PTT畫面繼續切換。
患者的治療方法出現在眾人面前。
經過大家的對比，果然和剛才姚潔說的內容差不多。
這一下，在場所有人都不得不對姚潔這個小姑娘，刮目相看。
敏捷的臨床思維模式，面對梅奧頂級教授的臨危不懼。
就連心內科大主任楊峰，都在打聽這個女生是誰的學生。
現在笑容最燦爛的，那就是秦四峰了！
今天姚潔給他的驚喜，真的是太多了。
臺上。
陸晨看著從容不怕的姚潔，心中也為她感到歡喜。
不知不覺中，曾經那個跟在他身后查房的小姑娘，已經長大了！
陸晨心中不由得感嘆。
這些年，不僅是他在成長，他身邊的這群人，也在不斷成長。
谷新悅、柯玥、王子豪、柯玥等等，甚至是老來讀研的范志平，都在不斷的深造、學習！
或許，未來的醫學之路，有這么多朋友的陪伴，不那么的孤獨。
或許，未來華夏的醫療事業，因為有這么多青年才俊的存在，肯定會更好吧！