海與夏：、、、、、、、、、
PS：今天晚上很忙，沒時間修改，老規矩，先發草稿，明天修改，見諒。
楊平、宋子墨和徐志良又趕往外科大樓的創傷骨科。
外科醫生習慣了做事雷厲風行，趕到創傷骨科醫生辦公室，好幾位主任已經坐在電腦旁，調閱病歷資料研究。
幾個年輕醫生幫忙給來會診的主任端茶倒水。
張教授正和譚主任私下討論這個病例，看到楊平過來，兩人立刻對楊平打招呼。
“還等十分鐘，你先去看看病人吧。”張教授看看時間說。
會診必須提前預習病例，到床邊進行問病史和查體，這是基本規矩。
臨床的意思就是站在床邊接觸病人。
在看病人之前，楊平也預習一下病歷，抓取病歷中的一些關鍵詞。
四肢不明原因出現糜爛壞死，以右手右髖部最為明顯，伴有頭痛及全身疼痛，而且經常冒冷汗，既往體健，沒有外傷史，最近也沒有感染史，沒什么明顯的誘因，莫名其妙地出現癥狀，大概就是這樣。
預習病歷后，楊平在病房看到這個二十多歲的年輕人，即使隔著口罩，一股組織壞死的惡臭氣味撲面而來。
病人住的是單間隔離負壓病房，在診斷沒有明確前，不得不考慮一些特殊細菌感染，為了防止交叉感染，只能將他放在隔離病房。
右側下肢明顯腫脹，幾乎是正常肢體的三倍大，右側髖部幾乎全部壞死，大粗隆骨質外露，因為大粗隆屬于骨突部位，非常表淺，皮膚筋膜一旦壞死就容易骨質外露。
右上肢也腫脹，只是沒有下肢夸張，右手除了少部分還有正常顏色，大部分已經顏色晦暗，死肉的色彩。
左側肢體比右側肢體稍微好點，左下肢也有差不多兩倍正常肢體大小，幾個死灰色的區域顯然時壞死區域，左上肢也可以看到散在的壞死區域。
為了讓會診的醫生可以看到壞死的部位是什么狀況，四肢所有壞死部位是敞開的，兩個規培生守在床邊，隨時協助會診醫生看創面。
楊平詢問病史，這個病人是從石坡人民醫院轉過來的，七天前，不明原因晚上出現全身疼痛，不停地冒冷汗，實在忍不住就到石坡人民醫院就診，急診科沒有找到原因只能給予鎮痛補液等治療，收到普外科。
第二天，病人的四肢開始出現不同程度的腫脹，有些地方出現水泡，然后四肢從右側髖部和右手開始，出現糜爛壞死。
普外科一頭霧水，沒弄清頭緒，既然壞死的時候四肢，就轉往骨科。
骨科的苗主任覺得事情不對勁，但是也搞不清楚情況，于是向韓主任求助，韓主任就憑借病歷資料一時也不能判斷這究竟什么情況，但知道病情復雜，為了穩妥起見，讓苗主任派救護車火速將病人送來三博醫院，入住創傷骨科，又譚主任負責。
在創傷骨科呆了三天，病因沒有找到，壞死還在繼續，為了避免壞死組織毒素入血，引起中毒性休克，譚主任果斷提出清創處理，對右手和右下肢要進行部分截肢處理，以此保命。
在病因上，譚主任考慮壞死性筋膜炎或者某種特殊的昆蟲叮咬引起的，但是不管怎么樣，必須先清除這些已經壞死的組織。
楊平看完病人，洗完手，來到醫生辦公室，各位主任來得差不多了，即使不來的，也派了代理人過來參會。
大家在醫生辦公室坐定，醫務處趙主任也趕過來。
趙主任主持病例討論，他以幾句官方套話開頭，然后主管醫生匯報病歷。
匯報完病歷，各位專家都皺眉，這個病例有點沒頭沒尾，毫無頭緒，一個年輕人沒有外傷史，沒有感染征兆，突然出現四肢糜爛壞死。
“大家暢所欲言，這個病例我最開始考慮壞死性筋膜炎，但是壞死組織的細菌培養不支持，最初石坡人民醫院的細菌培養，培養出來的都是皮膚正常寄生菌，我們取樣培養，居然很多深部沒有培養除細菌，我們發現壞死不僅僅局限于皮膚筋膜，而是深入骨質，抽血乳酸水平并不高，紅細胞分布寬度也沒有增高，右側髖部壞死已經深達骨質，大粗隆已經露出來，磁共振檢查也顯示壞死組織有些達到骨質。”譚主任補充一些資料，說說自己的看法。
“最近有什么藥物或化學物質接觸史沒有，有沒有考慮嚴重剝脫性皮炎，有沒有痛風史，有沒有吃過別嘌醇，”內分泌科的主任首先想到剝脫性皮炎。
但是這個病人的壞死已經朝深層次拓展，并不是局限于皮膚。
外傷？感染？過敏反應？血管栓塞？蟲蚊咬傷？
外傷可以排除，有過擠壓傷不可能患者自己不知道。
廣泛血管栓塞，彩超和抽血查D二聚體不支持這個診斷。
過敏反應，很難判斷，患者自己吃了什么，接觸過什么，他很難回想起來，究竟對什么過敏，他自己都不知道。
比如曾經有人網購面膜，引起嚴重的剝脫性皮炎。
感染，剛剛譚主任說過，諸多檢查不支持。
蟲蚊叮咬，這個有可能，但是引起四肢這樣嚴重的壞死很罕見，而且最嚴重的壞死在右側髖部，壞死已經快速到達骨質，為全層壞死，這個有點像，可能右側髖部和右手是叮咬的部位。
因為壞死糜爛，已經很難找到蚊蟲叮咬的傷口。
為了對癥治療，目前只能截肢處理，將壞死的組織全部清理，防止壞死組織組織毒素入學，引起中毒性休克。
究竟什么原因引起肢體壞死，而且右手和右側髖部壞死最嚴重，壞死呈現進行性發展。
這絕對是疑難雜癥，眾人沉默，暫時沒有人開口。
張教授是在座的專家中年齡最大的，經驗最豐富，屬于吃的鹽比別人吃的米多，過的橋比別人走的路多。
“肢體壞死，無非內因和外因引起，內因諸如血管栓塞已經排除，外因也無非物理因素、化學因素和生物因素等等，診斷疾病，遇上疑難雜癥就是這種排查思路。”
張教授見大家不開口，先說說自己看法，以引導大家發散思維。